行政上诉状

　　　

　　　 上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）

　　　

　　　 被上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）

　　　

　　　　（如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人）

　　　

　　　 上诉人因×××××一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服×× ×人民法院×年×月×日（××）字第××号判决（或者裁定），现提出上诉。

　　　

　　　 上诉请求：

　　

　　　 （写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）

　　　

　　　 上诉理由：

　　　

　　　 （写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）

　　　

　　　　此致

×××人民法院

　　　 附：本上诉状副本　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：×××（签字或者盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×年×月×日

来源：中国法院网