刑事自诉状

　　自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等

　　被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

　　案由：被告人被控告的罪名

　　诉讼请求：

　　具体的诉讼请求

　　事实与理由：

　　被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址

　　此致

江西省湖口县人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　附：本诉状副本 份